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長崎県精神医療センター

採用エントリー（正規職員用）

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採用エントリー（正規職員用）

正社員用申込みフォーム

必要事項記入の上、お申し込みください。

※入力が必要な項目が入力しないで『申込内容を確認する』ボタンをクリックした場合、背景がピンク色に変わりますので入力お願いします。

※『申込内容を確認する』ボタンをクリック後、「顔写真」「資格証明書」等の申請に必要な書類を添付してください。

    試験職種 ※受験番号
     
    ふりがな 性　別
    氏　名 男性女性
    生年月日

    昭和平成　年　月　日　生 （満　歳）
    現住所

    〒（↓ 番地他入力ください。）

    （様　方）
    メールアドレス

    電話番号 携帯電話
    連絡先

    （上記住所と異なる場合のみ記入してください）
    〒

    （様　方）
    電話番号
    学　歴（中学校以上を記載）
    学　校　名 学　部・学　科　名 在　学　期　間 修　学　区　分
    （現在または最終）
    		 自平令 年　月
    至平令 年　月    		 卒業卒業見込中退
    （その前）
    		 自平令 年　月
    至平令 年　月    		 卒業中退
    （その前）
    		 自平令 年　月
    至平令 年　月    		 卒業中退
    （その前）
    		 自平令 年　月
    至平令 年　月    		 卒業中退
    職　歴 　　
    勤　務　先　の　名　称 職　種　等 職　務　内　容 在　職　期　間
    （現在または最終）
    		 自　平成年　月
    至　令和年　月

    （在職中退職）
    （その前）
    		 自　平成年　月
    至　平成年　月
    （その前）
    		 自　平成年　月
    至　平成年　月
    （その前）
    		 自　平成年　月
    至　平成年　月
    （その前）
    		 自　平成年　月
    至　平成年　月
    （その前）
    		 自　平成年　月
    至　平成年　月
    免許の種類： 昭和平成令和　年　月 取得取得見込み
    取得見込みの場合、日付は不要です。
    免許の種類： 昭和平成令和　年　月 取得取得見込み
    取得見込みの場合、日付は不要です。
    その他の免許・資格
    免　許　・　資　格　　の　種　類 取　得　年　月　日
    平成令和　年　月
    平成令和　年　月
    平成令和　年　月
    平成令和　年　月

     

    受験の動機・自己PRなど

    得意な科目・研究課題

    クラブ活動・スポーツ・文化活動等

    趣　味　・　特　技

    健　康　状　態
    私は、上記の採用試験を受験したので申し込みます。
    なお、私は地方公務員法16条の各号のいずれにも該当しません。
    また、この申込書の記載事項は、事実に相違ありません。


    令和　年　月　日
    　
    [必須]　レ点　事実に相違ないとことに署名する
    		 受付印※